La protection sociale, la Sécu, l’assurance maladie...
Quelques points de repères

Le système français de protection sociale a connu beaucoup de transformations au cours des soixante dernières années. Il a aussi subi, déjà, de fortes attaques sous de nombreux gouvernements.
Il est organisé comme un système d’assurance collective destiné à protéger les assurés contre différents “ risques sociaux ” de la vie (maladie, infirmité, veuvage, perte d’emploi, vieillesse, etc.).
La Sécurité sociale, proprement dite, est née dans les conditions particulièrement difficiles de l’immédiate après-guerre (en octobre 1945), sur la base d’un programme politique, économique et social élaboré en 1943-44 et porté à la Libération par le Conseil National de la Résistance (CNR), dont la CGT était l’une des principales composantes. Ce projet prévoyait l’instauration d’un système de protection sociale pour : “ mettre définitivement l’Homme à l’abri du besoin, en finir avec l’indignité, la souffrance, le rejet, l’exclusion,... ”. Il reposait sur trois piliers : une politique de plein emploi, le droit à la santé pour tous et une plus juste répartition des revenus. Il était construit autour de cinq principes fondateurs :
- unicité : une institution unique et obligatoire pour la maladie, la vieillesse, le décès, l’invalidité, les prestations familiales,
- universalité : volonté d’étendre la couverture à tous les citoyens,
- solidarité : entre professions, entre les générations, entre actifs et inactifs, entre bien portants et malades,
- financement : à partir du travail et des richesses produites,
- démocratie : la gestion doit être confiée aux assurés sociaux.
A la suite de nombreuses évolutions du système, les risques sociaux sont aujourd’hui couverts principalement, mais pas exclusivement, par la Sécurité sociale. Ils donnent lieu au versement de diverses prestations (indemnités journalières maladie, remboursement des soins et des médicaments, allocation maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, veuvage, retraites et prestations familiales).
La notion de protection sociale ne doit donc pas être confondue avec la Sécurité sociale car, à côté de celle-ci, existent d’autres systèmes participant eux aussi, sous diverses formes, à l’assurance sociale : 
- le système d’assurance chômage, géré sur la base du paritarisme entre les organisations de salariés et d’employeurs, au sein de l’UNEDIC,
- des systèmes d’assurances complémentaires pour la santé : environ 1300 mutuelles (sociétés à but non lucratif, régies par le code de la mutualité), près de 70 institutions de prévoyance (organismes paritaires gérant principalement des contrats collectifs dans le cadre d’accords entre employeurs et salariés) mais aussi plus d’une centaine de sociétés privées d’assurance (à but lucratif celles-ci, régies par le code des assurances),
- des systèmes d’assurances complémentaires obligatoires pour les retraites (l’AGIRC pour les cadres et l’ARRCO pour les autres employés).
Arrêtons nous à présent sur la Sécurité sociale et sur son organisation. 
D’abord, celle-ci est fragmentée en de multiples régimes selon certaines particularités socio-professionnelles :
- le régime général (couvrant tous les risques des salariés de l’industrie, du commerce et des services),
- des régimes spéciaux (couvrant tous les risques des personnels de la SNCF, de la RATP, de la Banque de France, des chambres de commerce, les militaires, les notaires, les mineurs, les prêtres, etc.)
- des régimes particuliers (couvrant une partie seulement des prestations, notamment la retraite, des fonctionnaires des trois Fonctions publiques, des employés de certaines entreprises publiques comme EdF, etc.),
- le régime agricole (des salariés et exploitants agricoles),
- enfin, 10 % de la population sont couverts par environ 20 régimes appelés régimes autonomes (travailleurs indépendants, commerçants, artisans, professions libérales, etc.).
S’agissant des prestations en nature (les soins) en matière de santé et de maternité, les fonctionnaires civils et les agents non titulaires de l’Etat dépendent d’organismes du régime général comme, au total, 85 % des assurés actifs.
Ce régime général est, quant à lui, divisé principalement en 3 branches :
- la branche assurance maladie (maladie, maternité, décès, accidents du travail, maladies professionnelles, pensions d’invalidité, etc.)
- la branche retraite (ou vieillesse),
- la branche famille (prestations familiales, allocations logement, etc.).
De cette partition découlent 3 caisses nationales (et leurs équivalents au plan local, dans les territoires) :
- la CNAMTS (Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés),
- la CNAVTS (Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés),
- la CNAF (Caisse nationale d’allocations familiales)
Quelques données chiffrées

La protection sociale - prise globalement - représente des sommes considérables. En 2002, par exemple, son coût s’est élevé à 437 milliards d’euros.
Les trois principales branches de la Sécurité sociale (vieillesse, santé, famille) concentrent à elles seules près de 90 % de cette somme, la santé constituant le second poste de dépenses avec, toujours en 2002, un peu plus de 150 milliards d’euros.
Ces dépenses de santé se répartissent pour 48 % en soins de ville (honoraires médicaux et pharmacie) et 52 % en frais hospitaliers, avec un taux moyen de remboursement de 78 % pour les premiers et de 98 % pour les seconds.
Leur prise en charge est réalisée par la Sécurité sociale à près de 75 %, par les assurances complémentaires à hauteur environ de 13 %, et 11 % en moyenne restent à la charge des ménages.

La Sécurité sociale : quelques dates et quelques mauvais coups

1945 : ordonnance portant création de la Sécurité sociale. Le patronat (CNPF) conteste le coût (cotisation 10 % pour les employeurs et 6 % pour les salariés) et le mode de gestion des caisses (3/4 des sièges aux salariés et ¼ au patronat)
1953 : création de l’aide médicale gratuite
1958 : création de l’assurance chômage (UNEDIC)
1967 : réorganisation de la Sécurité sociale avec la création des organismes nationaux du régime général : CNAMTS, CNAVTS, CNAF. De Gaulle supprime les élections des administrateurs de la Sécurité sociale : les représentants des assurés sociaux sont désignés, et le patronat a autant de sièges que les salariés.
1976 : plan Barre : diminution de remboursements (auxiliaires médicaux et transports)
1977 : plan Veil : déremboursements de 500 médicaments dits de “ confort ” et diminution du nombre de lits hospitaliers
1982 : plan Bérégovoy : création du forfait hospitalier et diminution du remboursement de médicaments. Les élections sont rétablies, le patronat dispose de 6 sièges, les salariés de 15. Mais disposent également de voix délibératives : 2 personnes qualifiées, 2 représentants de la mutualité à la CNAMTS, 2 associations de retraités à la CNAVTS et 3 représentants de l’union nationale des associations familiales à la CNAF
1983 : dernières élections aux caisses de Sécurité sociale
1985 : plan Dufoix : diminution de remboursements (actes infirmiers, actes de biologie et spécialités pharmaceutiques)
1986 : plan Séguin : augmentation du forfait hospitalier et des cotisations maladie
1988 : instauration du Revenu minimum d’insertion (RMI)
1991 : Rocard crée la Contribution sociale généralisée (CSG) pour financer le régime général. Plan Bianco : hausse du forfait hospitalier et des cotisations maladie
1993 : lois Balladur : importantes exonérations de cotisations patronales sur les salaires s’élevant jusqu’à 1,3 fois le SMIC. Plan Veil : hausse de la CSG et du forfait hospitalier, baisse du remboursement des honoraires médicaux
1996 : plan Juppé : suppression définitive des élections pour la gestion de la Sécurité sociale. Création de la caisse d’amortissement de la dette alimentée par la CRDS, premier projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) et vote annuel par le Parlement de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam). Les agences régionales d’hospitalisation, émanation du gouvernement, ont tous pouvoirs sur l’hospitalisation publique et privée (fermetures de lits, de services voire d’hôpitaux)
2000 : création de la Couverture maladie universelle (CMU). Lois Aubry sur la RTT : allègement progressif des cotisations sociales des employeurs sur les salaires s'élevant jusqu’à 1,8 fois le SMIC
2002 : plan Mattéi “ Hôpital 2007 ”, réformant le système hospitalier
Améliorer notre système de santé

En 2000, l’Organisation mondiale pour la santé (OMS) plaçait la France en tête de toutes les nations pour “ la qualité globale de son système de santé ” : incontestablement, ce classement est le résultat direct d’une politique de santé et de protection sociale fondée, depuis son origine, sur des valeurs de justice sociale, de solidarité, d’unicité, d’universalité et de démocratie.
Cela dit, les inégalités sociales face à la maladie et à l’espérance de vie restent encore très fortes dans notre pays. L’inorganisation de l’offre de soins nuit à l’accès de tous à une meilleure santé, une inégale prise en charge pénalise les plus démunis, et la santé au travail comme la prévention restent les parents pauvres du système. L’hôpital, quant à lui, traverse une crise profonde que les dernières catastrophes sanitaires ont douloureusement mise en évidence.
Le débat sur l’avenir de notre système de santé ne peut pas ignorer ces questions.
Faut-il donc continuer, comme aujourd’hui, à n’envisager la politique et les problématiques de santé qu’au travers, essentiellement, une logique comptable de “ maîtrise des dépenses ” (dont on perçoit vite les limites et les dangers), ou doit-on plutôt, ce qui est très différent, privilégier la réponse aux besoins sociaux, procurer à notre système de santé les moyens qui lui font encore actuellement défaut, le rendre plus efficace au plan sanitaire, plus accessible à tous et moins inégalitaire ?
Il s’agit là, véritablement, d’un enjeu de société majeur.
La question est donc bel et bien de savoir si, pour résorber le déficit de l’assurance maladie, il faut en restreindre les dépenses (autrement dit abaisser encore les niveaux de prise en charge), ou plutôt, comme l’exige la CGT sur la base de propositions concrètes et chiffrées (voir 3ème partie : Financement), d’en accroître les recettes.
Comme tous les pays aux systèmes de santé développés, la France connaît une croissance forte et régulière de ses dépenses de santé.
En 40 ans, la part de la consommation des soins et des biens médicaux a été multipliée par 2,5, en raison de profondes évolutions intervenues dans la société, en particulier :
- l’allongement de la durée de la vie de la population conduisant à des prises en charge plus coûteuses,
- l’apparition de nouvelles pathologies et le développement de pathologies chroniques nécessitant un suivi plus long des patients,
- les progrès de la recherche et l’utilisation de technologies plus performantes qui enchérissent les coûts.
Cette tendance à une croissance des dépenses de santé supérieure à celle du PIB va se poursuivre. Elle incite donc à un grand débat de société sur la part des richesses crées qui doit, aujourd’hui et demain, leur être consacrée.
A - Accroître la prise en charge :
1. 	Le périmètre des soins remboursables :
Ce périmètre représente l’ensemble des produits, des actes de soins, d’analyse et de diagnostic, des prestations associées (par exemple le transport) qui font l’objet d’une prise en charge totale ou partielle par l’assurance maladie. Actuellement, ce périmètre existe bel et bien puisque, comme chacun le sait, l’assurance maladie ne rembourse pas tout. De surcroît, pour certaines prestations, la participation du régime obligatoire est excessivement faible : optique, soins dentaires, appareillage, etc. Le niveau de couverture des assurés sociaux repose alors sur les organismes complémentaires dont les prestations sont très inégales selon les contrats et les individus. 
En fonction de l’évolution des besoins, des pratiques médicales et du progrès scientifique, ce périmètre est forcément appelé, dans l’avenir, à être modifié. Pour le déterminer, la CGT considère qu’en toute circonstance, c’est l’objectif de santé qui doit prévaloir et non la recherche d’économies. Disant cela, la CGT n’en reste pas moins très attachée à la bonne utilisation des fonds alloués à la Sécurité sociale qui proviennent, pour la majeure partie, du salaire socialisé des salariés. Elle entend être d’autant plus vigilante sur les dépenses prises en charge que, de plus en plus, la santé tend à devenir un marché particulièrement lucratif, donc une importante source de profits pour certains.
2. 	Améliorer la prise en charge de l’assurance maladie obligatoire :
Seule la Sécurité sociale est obligatoire. Elle est donc l’outil à privilégier pour assurer un droit égal d’accès aux soins pour tous. La CGT est ainsi opposée à tout transfert de prise en charge de l’assurance maladie vers les organismes complémentaires, ce qui irait à l’encontre du caractère solidaire de la Sécurité sociale, creuserait les inégalités et se traduirait par des augmentations de cotisations auprès de ces organismes qui amputeraient une nouvelle fois le pouvoir d’achat des assurés sociaux. La CGT considère en outre que c’est dans les domaines de l’optique, des soins dentaires et de l’appareillage qu’il convient en priorité de corriger le périmètre et le taux des remboursements.
3. Ne pas distinguer les risques :
La CGT rejette toutes les distinctions subjectives entre les risques, qui ne sont que les masques sous lesquels avancent les politiques restrictives. Ainsi, elle est farouchement opposée à toute différenciation entre petits et gros risques (les petits risques, aussi qualifiés de bénins, se transformant souvent en gros risques, avec moins de chances de guérison, lorsqu’on les ignore) comme à distinguer ce qui relèverait de la responsabilité collective de ce qui relèverait de la responsabilité individuelle. La caractéristique d’un système solidaire est en effet de procurer des soins à tous ceux qui en ont besoin sans distinction d’âge, de niveau de revenu, d’antécédents ou de pratiques dites à risques.
4. S’appuyer sur des critères scientifiques :
Pour la CGT, la détermination du périmètre de prise en charge doit s’appuyer sur des critères objectifs et scientifiques, qui pourraient être :
- la sécurité des prestations,
- leur efficacité thérapeutique (quand elles concourent réellement à l’amélioration de l’état de santé), 
- leur utilité thérapeutique (quand elles sont plus efficaces que les autres prestations existantes pour une même pathologie),
- leur efficience (qui conjugue efficacité thérapeutique et économique).
En fait, il s’agit de ne pas prendre en charge, par exemple, des médicaments plus chers à l’efficacité égale ou moindre à ceux existants.
5. Mettre en place un comité scientifique :
Dans le droit fil de ces propositions, quel type d’autorité pourrait être habilitée à évaluer l’efficacité thérapeutique et l’utilité des prestations ? La CGT propose qu’il s’agisse d’un organisme indépendant et pluridisciplinaire, à constituer, qui serait un lieu d’expertise technique et scientifique. Ce comité scientifique ferait des recommandations à la Sécurité sociale et à l’Etat pour déterminer le périmètre et les niveaux de prise en charge.
B - Une réorganisation nécessaire de notre système de soins :
Comme on l’a vu, les inégalités de santé perdurent et ont même tendance à se creuser : trois fois moins d'IRM que dans les autres pays de l'OCDE ; de 1991 à aujourd'hui la durée moyenne du séjour hospitalier passe de 15,5 jours à 12,3 jours ; un ouvrier sur 4 âgé de 35 ans décédera à 65 ans, un cadre sur 10 ; écart de 1 à 4 de la densité de médecins par département. Les inégalités sociales se doublent en effet de très fortes inégalités territoriales que le maintien du numerus clausus pour les études médicales et paramédicales, comme les fermetures d’équipements hospitaliers sont venus accentuer. C’est à ces maux que doit d’abord répondre une réorganisation de l’ensemble de notre système de soins.
Dans ses propositions, la CGT place le patient au centre du système de soins. Celles-ci s’ordonnent autour de deux grands axes : 
- la place et le rôle de l’hôpital, notamment de l’hôpital public, qui doit constituer le pivot de notre système de santé,
- la coordination et la mobilisation au service des patients de tout le potentiel de santé disponible, pour en finir avec tous les cloisonnements. 
1. La répartition de l’offre de soins :
Cette question suppose de poser celle de la crise démographique qui touche les professions médicales et paramédicales. C’est pourquoi la CGT demande que soit décidé et négocié un plan d’urgence emploi-formation permettant de résorber la carence de praticiens hospitaliers et libéraux qui touche plus particulièrement certaines disciplines et certaines régions, notamment la fédération CGT de la Santé et de l'Action sociale en 2002 avait estimé la nécessaire création pour le secteur hospitalier de 120 000 emplois.
2. Réaffirmer le rôle central de l’hôpital public :
La place croissante des maladies chroniques, le vieillissement de la population avec la prise en charge des problèmes de dépendance et de perte d’autonomie qu’il implique, l’isolement des personnes et la paupérisation croissante sont des évolutions qui doivent être réellement prises en compte dans l’organisation de notre système de santé.
L’hôpital, dans son organisation et son fonctionnement, est au centre de ces préoccupations.
La CGT propose donc que les transformations touchant l’hôpital public, comme les alternatives à l’hospitalisation, ne soient envisagées, étudiées et mises en œuvre qu’en fonction des besoins estimés des populations et des priorités de santé publique, et non plus en fonction de critères de gestion comptable.
Elle demande l’arrêt du processus de fermetures de structures de soins. Il faut en effet procéder préalablement à une évaluation du degré de couverture des besoins de santé et des soins sur le territoire.
3. Garantir la qualité des soins et le suivi du patient :
 La CGT avance trois propositions :
- mise en place d’une évaluation régulière des pratiques médicales collectives, qui permettrait d’orienter la formation médicale initiale et continue des médecins en fonction des besoins identifiés,
- l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques et la mise en place de références médicales définies par la communauté scientifique, puis transmises à l’ensemble des professionnels de santé,
- la mise en place d’un dossier médical partagé, propriété du patient et tenu par un médecin coordinateur. 
4. Améliorer la coordination entre les acteurs du système de soins :
Le progrès scientifique et technique permet aujourd’hui le dépistage précoce de nombre de pathologies et modifie pour une part les visées thérapeutiques. La prise en charge des traitements ne peut ainsi avoir comme seul objectif la guérison. Elle peut aussi viser à maintenir le plus longtemps possible la stabilité de l’état de santé du patient ou encore viser à la qualité de vie ou à l’autonomie des malades. Toutes ces évolutions impliquent un recours à davantage de pluridisciplinarité et de concertation, qui concourent elles-mêmes,  par ailleurs, à l’optimisation des dépenses de santé en permettant notamment d’éviter les prescriptions et les actes redondants. Dans cet objectif, la CGT fait deux propositions :
- promouvoir et développer les réseaux de santé, la circulation et le partage de l’information qui facilitent le transfert des connaissances et la concertation pluridisciplinaire entre les professionnels. Ceux-ci favorisent  la recherche des solutions les plus efficaces en vue de l’amélioration de l’état du patient, permettent de pallier les faiblesses en matière de formation professionnelle continue et de développer une prévention de proximité.
- la consultation et l’implication des professionnels de santé en amont de l’élaboration des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS),
5. Promouvoir une véritable démocratie sanitaire :
Les professionnels de santé doivent être régulièrement consultés au sujet :
- des moyens qu’ils estiment nécessaires pour accomplir leur mission de santé publique, 
- des orientations stratégiques à prendre compte tenu des besoins des populations qu’ils soignent, 
- de l’organisation, comme des conditions, de travail.
Pour atteindre cet objectif, il est par exemple essentiel d’améliorer la représentation - dans leur diversité - des professionnels de santé dans les principales instances décisionnelles de l’hôpital (Conseils d’administration, comités techniques d’établissement, etc.)
Financement de la Sécu

Le diagnostic des problèmes auxquels est confronté l'assurance maladie a été établi par le nouveau Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, mis en place en octobre 2003. Les conclusions du rapport ont été remis au premier ministre le 23 janvier 2004. Alors qu'un consensus s'établit sur une nécessaire réforme de l'assurance maladie, les différents membres du Haut Conseil ne s'accordent pas sur les solutions. Ainsi, les débats s'orientent autour de trois grands axes : le déficit et le financement de l'assurance maladie, le système de soins et enfin le rôle social qu'on entend faire jouer à la Sécurité sociale.
Ce chapitre s'attarde sur la première question, qui correspond à la première partie de la synthèse du rapport du Haut Conseil. La direction de la Prévision, du ministère de l'Economie, des Finances et de l'Industrie estime "qu'environ un quart du déficit de la Caisse nationale d'assurance maladie sont d'origine structurelles". Ce constat, pour la majorité gouvernementale et le MEDEF impliquerait l'affirmation d'une diminution des dépenses d'assurance maladie. Cette approche n'est pas celle de la CGT.
Qu'en est t-il exactement du déficit ?

Croissances des dépenses de santé
En 2003, les dépenses de santé maladie représentaient dans la loi de finance 2003, 138 milliards d'euros. Pour mesurer le poids de ces dépenses dans l'économie, on les rapproche du volume des richesses créées, autrement dit du produit intérieur brut (PIB). Ainsi, les dépenses de santé représentaient 8,9 % du PIB en 2002. Selon l'étude de la Drees (Direction de la Recherche, des Etudes, de l'Evaluation et des Statistiques), la consommation de biens et de services médicaux a cru en moyenne annuelle de 5,9 % entre 1960 et 2001. Dans la même période, la croissance annuelle du PIB n'était que de 3,2 %. Au cours de cette même période, les dépenses de santé sont passées de 3,5 % du PIB en 1960 à 8,9 % en 2002.
La croissance élevée des dépenses est normale et s'explique par le progrès médical, l'usage croissant d'équipements lourds et des actes médicaux à haute technicité, le coût élevé des maladies longues et coûteuses (maladies cardiovasculaires, cancers, maladie d'Alzheimer, démence sénile), les besoins de la recherche pour trouver des remèdes aux maladies rares, l'augmentation importante des maladies chroniques et partiellement l'augmentation de l'espérance de vie et donc le vieillissement démographique. Ces dépenses s'accroîtront d'autant pour la CGT que ses revendications (meilleur remboursement des médicaments, remboursement des prothèses dentaires, oculaires, disparition du forfait hospitalier, création d'emplois dans les hôpitaux…) représenteraient un coût supplémentaire de 4 à 6 milliards d'euros par an.
En supposant une continuité des tendances actuelles, si les dépenses de santé évoluent en étant supérieures à 1 % de l'évolution du PIB, en 2020 le déficit serait estimé à 20-25 milliards d'euros par an, si les dépenses évoluent en étant supérieures à 2 % de l'évolution du PIB, en 2020 le déficit serait alors estimé à 30-40 milliards d'euros.
Ces éléments montrent que la croissance des dépenses présente un caractère structurel. Il est donc illusoire de croire qu'on pourrait brutalement infléchir la croissance des dépenses de l'assurance maladie simplement en responsabilisant les patients ou en accroissant la charge de l'assuré. On voit ainsi l'irréalisme et la malhonnêteté des propositions du gouvernement, qui prétend ramener d'ici 2007 la croissance annuelle des dépenses remboursées par l'assurance maladie à l'accroissement du PIB, estimé par les économistes à 4 %.
Si le déficit est bien réel et s'il convient de le traiter, il ne peut nous masquer la question fondamentale des besoins de santé. Ainsi, l'existence d'un déficit structurel montre qu'il est absolument indispensable d'augmenter les ressources pour faire face à la croissance des dépenses de santé.
Autre élément du déficit structurel, moins médiatisé par le gouvernement : les exonérations des cotisations sociales et les dettes récurrentes de l'Etat à l'égard du régime général.
Les exonérations des cotisations patronales ont été multipliées par six entre 1993 et 2003, passant de 3 milliards d'euros à près de 20 milliards d'euros selon le rapport de la Commission des Comptes de la Sécurité sociale de septembre 2003. Les cotisations patronales sont quasiment nulles au SMIC, puis les allègements décroissent jusqu' à 1,8 fois le SMIC. La loi de 1994 a posé le principe de la compensation de ces exonérations par le budget de l'Etat, sauf pour certains dispositifs comme les emplois à domicile, les contrats emploi solidarité, les contrats emploi consolidé, ce qui représente 12 % des exonérations. Sans celles-ci, le déficit structurel de 2003 n'aurait pas été de 7,9 milliards d'euros mais de 5,9 milliards d'euros et le déficit total de 8,6 milliards d'euros au lieu de 10,6 milliards d'euros, soit une perte de deux milliards d'euros au titre donc des exonérations des cotisations patronales non compensées.
Autre perte de ressources pour le régime général, la dette de l'Etat, qui représente plus de 4 milliards, dont la moitié au titre de la réduction du temps de travail. Les allègements au titre des 35 heures, censés être intégralement compensés ne le sont en réalité qu'en partie. Ainsi, le régime général a une créance sur l'Etat de 2 milliards d'euros au titre des allègements Aubry.
Parallèlement aux exonérations, un certain nombre d'entreprises payent avec retard leurs cotisations sociales ou ne les payent pas du tout. Les dettes des entreprises s'élèvent au 31 décembre 2003 à 13,8 milliards d'euros (cette somme représente le stock de dettes c'est-à-dire le total des impayés existants. Ils peuvent dater de 2003, comme avoir jusqu'à 10 ans d'ancienneté). En général, les entreprises finissent par payer, sauf bien sûr en cas de faillite et pour les dettes les plus anciennes. Ainsi, les pertes annuelles dues à l'impossibilité de recouvrer les cotisations représentent deux milliards d'euros.
Le débat entamé par le gouvernement et le MEDEF, sur l'avenir de l'assurance maladie se polarise sur le déficit et la maîtrise comptable des dépenses de santé. Pour la CGT, l'existence du déficit structurel, présenté ci-dessus, signifie simplement que le niveau actuel des ressources est insuffisant pour financer les besoins de santé, il est donc nécessaire d'augmenter les ressources de l'assurance maladie tout en réformant son financement.
La réforme du financement

Le constat de l'insuffisance des recettes nécessite d'organiser un "contre-choc emploi", formule employée par la CGT à propos des retraites. Pour augmenter les ressources de la Sécurité sociale, il faut agir sur l'emploi et les salaires. Combattre le chômage, le sous-emploi, la précarité, les politiques de sous rémunération et de qualification et accélérer la croissance économique. La diminution d'un million de chômeurs assurerait 4 milliards d'euros supplémentaires pour l'assurance maladie. De même, mécaniquement une augmentation des salaires provoquerait une augmentation des cotisations. Ainsi, une augmentation de salaires (tant public que privé) de 5 % représenterait 2 milliards de ressources supplémentaires pour la Sécurité sociale.
Le mode de prélèvements doit favoriser l'emploi et responsabiliser les entreprises. Dans cette perspective, il est indispensable de rééquilibrer d'une part la contribution du travail et du capital au financement de la protection sociale et d'autre part celle des différentes catégories d'entreprises. Un tel rééquilibre est indispensable pour assurer des ressources pérennes pour la Sécurité sociale.
Réforme des cotisations patronales

Il faut mettre fin au système actuel, qui permet à l'entreprise de minimiser sa contribution en réduisant par priorité sa masse salariale. Lorsqu'elle elle augmente sa masse salariale (en terme d'emplois ou de salaires ou des deux), elle cotise davantage. Inversement, les entreprises qui réduisent leur masse salariale cotisent moins. Autre constat : l'insuffisance des investissements productifs, tandis que les investissements financiers restent dynamiques, car jugés plus rentables. Ces deux constats justifient un élargissement de l'assiette et une modulation des taux de cotisation.
Elargissement de l'assiette : nous proposons que l'assiette des cotisations patronales ne soit plus le salaire brut, mais l'intégralité des richesses créées par les salariés (la valeur ajoutée). A titre d'exemple, en 2001, les salaires (salaires, retraites, cotisations compris) représentaient 495 milliards d'euros sur lesquels s'asseyaient les cotisations patronales. En réformant le mode de calcul des cotisations patronales, l'assiette serait élargie aux 289 milliards des ressources financières et des ressources sur propriété, soit une assiette augmentée de plus de 50 %.
Modulation des taux de cotisation : il s'agit de différencier les taux de cotisation en fonction de la masse salariale et de la gestion financière de l'entreprise comparées à la valeur ajoutée qu'elle crée. Ainsi, le taux serait élevé pour les entreprises dans lesquelles la part des salaires est faible par rapport à la valeur ajoutée (par exemple le secteur énergétique), il serait plus faible pour les entreprises de main d'œuvre, comme le BTP ou le commerce. Cela favoriserait les entreprises de main d'œuvre et celle qui créent des emplois par rapport aux autres. Par ailleurs – et plus généralement-, ce système pénaliserait toutes les entreprises pratiquant des bas salaires par rapport à leurs profits.
Remettre en cause les exonérations patronales

Nous l'avons vu précédemment, certaines exonérations patronales ne sont pas compensées, soit 2 milliards d'euros de perte pour la Sécurité sociale. La première urgence que demande la CGT est de mettre fin à la non compensation des exonérations. Mais au delà, la CGT souhaite une remise en cause de l'intégralité des exonérations patronales. Celles-ci, toujours condamnées par la CGT, présentent deux inconvénients : le premier phénomène appelé "trappe à bas salaire", puisque les exonérations diminuent quand le salaire augmente, l'employeur n'est pas incité à augmenter les salaires, puisque le coût salarial total augmente proportionnellement plus que le salaire net. Alors que l'Etat a accordé ces exonérations au nom de l'emploi, nous pouvons constater l'absence d'effets justement sur l'emploi : le niveau du chômage et de la précarité en témoignent. Deuxièmement, les compensations par l'Etat conduisent à un transfert des cotisations des profits des entreprises vers les revenus des ménages, elles sont donc financées par l'impôt, qui pèse pour les trois quarts sur les ménages. Nous proposons donc la suppression progressive de l'ensemble des allègements, parallèlement à la réforme de l'assiette des cotisations patronales.
Instituer un fonds de garantie des entreprises

Les impayés des cotisations occasionnent chaque année une perte de recettes pour le régime général de l'ordre de deux milliards d'euros. Pour éviter que ces derniers pèsent sur l'équilibre financier de la Sécurité sociale, la CGT revendique la création d'un fonds de garantie des entreprises, alimenté par une cotisation spécifique des employeurs, qui s'ajouterait à la cotisation patronale et dont le taux pourrait varier en fonction des impayés effectivement constatés. Ce fonds pourrait être géré par l'ACOSS.
Soumettre à cotisation sociale l'ensemble de la rémunération

Comme en matière de retraite, la CGT propose de soumettre à cotisation la totalité des éléments de rémunération : les revenus issus de l'intéressement, de la participation et des plans d'épargne d'entreprise ainsi que les primes versées aux fonctionnaires de la Fonction Publique. Cette mesure apporterait des ressources importantes à la Sécurité sociale : la Cour des Comptes, ainsi que le Haut Conseil estime en effet à 4 milliards d'euros par an la perte de ressources, dont un milliard pour la seule assurance maladie, due à l'exonération de la seule épargne salariale.
Une contribution sur les revenus des placements financiers des entreprises

Une contribution sociale sur les revenus des placements financiers des entreprises pourrait être instituée, au même taux que la cotisation patronale (actuellement 12,8 %). Outre un gain significatif de nouvelles recettes pour la Sécurité sociale, cette mesure aurait pour effet d'inciter les entreprises à développer leurs investissements productifs, matériels comme immatériels (les dépenses de formation en particulier) et de pénaliser celles qui préfèrent spéculer sur les marchés financiers ou conserver une trésorerie abondante.
Nous le voyons, la CGT place au cœur de ses revendications pour réformer le financement de l'assurance maladie, la part de financement de l'entreprise dans le financement de la santé. Alors que celle-ci ne cessait de régresser ces dernières années avec l'évolution du chômage, les exonérations des cotisations accordées aux employeurs et l'évolution du mode de financement, la CGT souhaite favoriser l'emploi et responsabiliser les entreprises et par ses propositions dégager, sur les richesses créées, davantage de ressources pour la Sécurité sociale. En effet, notre organisation syndicale défend l'idée que le financement de l'assurance maladie doit rester ancré à l'entreprise. Les cotisations maladie constituent, comme les cotisations retraite, un salaire socialisé affecté à la préservation de l'état de santé des salariés. Par ce principe, le financement de la Sécurité sociale, pour la CGT, ne devrait pas être assis sur la fiscalisation.
Ainsi, nous nous opposons à l'augmentation de la part de la CSG dans le financement de l'assurance maladie. La CSG représente aujourd'hui plus d'un tiers des ressources de l'assurance maladie. Son rendement est supérieur à celui de l'impôt sur le revenu. Proportionnelle au revenu, elle est payée par l'intégralité des salariés et retraités, ainsi que sur les revenus de remplacement (comme les allocations chômage). Pour le Conseil Constitutionnel, la CSG est un impôt. Pourtant, ce n'est pas un impôt comme les autres : elle est proportionnelle au revenu, alors que l'impôt sur le revenu est progressif, elle est affectée à la Sécurité sociale, contrairement à la règle dite de l'universalité budgétaire, qui interdit qu'une recette déterminée soit affectée à une dépense précise. En fait, c'est un prélèvement hybride, mi impôt mi cotisation sociale. La CSG repose à 88 % sur les salaires et seulement 12 % sur les revenus des placements financiers.
Les mesures annoncées par le ministre de la santé prévoient pour les actifs un élargissement de l'assiette de la CSG (ce qui créera une recette supplémentaire d'un milliard d'euros). Calculée sur 95 % des salaires, l'assiette de la CSG sera élargie à 97 % du revenu des actifs (soit 2,30 euros par mois pour un salarié gagnant 1500 euros brut). Le taux de la CSG payé par les retraités est inférieur à celui des salariés 6,2 % contre 7,5 %, mais le projet de loi augmente ce taux de 0,4 point. Ainsi, par ce taux relevé à 6,6 %, la hausse de la CSG pour les retraités permettra une recette de 600 millions d'euros. Incontestablement, la charge de l'augmentation de la CSG va peser sur le pouvoir d'achat des retraités, puisque les pensions sont indexées sur les prix. Rappelons par ailleurs que la création de la CSG est la première cause de la diminution de la baisse du pouvoir d'achat des retraités depuis 1990 d'après le Conseil d'Orientation des Retraites. Ces deux mesures entreraient en vigueur d'après le projet de loi dès janvier 2005. La hausse de la CSG aurait donc des conséquences négatives sur la consommation, la croissance économique et l'emploi, le patronat serait, lui, exonéré d'effort (apprécions effectivement l'augmentation de la C3S de 0,13 à 0,16 % pour les entreprises, dont le chiffre d'affaires est supérieur à 760 000 euros). La CGT s'oppose pour ces raisons à la hausse de la CSG.
Autre mesure du projet de loi, particulièrement critiquée par les syndicats, car une fois de plus ce sont les usagers et les familles qui paieront le plus et les entreprises pas suffisamment : la contribution forfaitaire d'un euro sur tous les actes médicaux. Les personnes de moins de 20 ans et les bénéficiaires de la CMU seraient exclus de ce dispositif, qui "rapportera" au gouvernement 600 millions d'euros. Ce forfait resterait à la charge de l'assuré et ne le serait donc pas par les complémentaires de santé. Il coûterait environ 8 euros par an à chaque français. Mais, 600 000 patients ayant une affection de longue durée (cancer, diabète,…) paieraient entre 5 et 6 fois cette somme. Cette mesure devrait être appliquée dès le vote de la loi, fin juillet.
Enfin, dernière mesure portant également sur les familles et les usagers : la hausse du forfait hospitalier (procurant à la Sécurité sociale un revenu supplémentaire de 300 millions d'euros) . L'augmentation serait progressive, puisqu'il est prévu que d'ici 2007 il atteindrait 16 euros, avec une augmentation d'un euro dès le premier janvier 2005. Déjà augmenté au premier janvier 2004 de 10,67 à 13 euros, le forfait hospitalier connaîtrait une hausse de 50 % en 4 ans !
La CGT s'oppose à la réforme présentée par le ministre de la santé, qui ne répond pas aux défis posés pour l'avenir de l'assurance maladie. Elle propose un financement juste, solidaire, favorable à l'emploi, afin de préserver et de renforcer les valeurs de solidarité de notre système de sécurité sociale.
Quelle gestion démocratique pour la Sécu ?

Les propositions de la CGT en matière de gestion démocratique de la branche maladie de la Sécu s'appuie sur notre conception que l'essentiel des ressources de la protection sociale provient des richesses créées à l'entreprise, donc du travail, donc d'une partie du salaire mutualisé par le biais des cotisations ouvrières et patronales. C’est ce qui fonde la légitimité des organisations syndicales à être les acteurs principaux de la gestion de l’assurance maladie.
Notre organisation refuse donc :
-	L'étatisation qui, de surcroît, conduit au rationnement comptable,
-	La privatisation qui, de surcroît, induit sélection des risques et inégalités d'accès aux soins.
Le cadre général
Mise en place d'un Etablissement Public de Sécurité Sociale, avec délégation globale de compétences et autonomie de gestion. Ainsi, serait clairement identifié, dans un cadre public, l’organisme compétent et indépendant chargé de piloter l’assurance maladie.
Organisation
Tout en (re)donnant aux organisations syndicales la place prépondérante en matière de décisions (cf. introduction sur entreprises et salaires), les propositions de la CGT visent à associer tous les acteurs en matière de santé.
1° Un conseil d'administration
Composé des représentants des assurés – organisations syndicales de salariés et de non-salariés (avec une majorité aux premières)- organisés en collèges et élus tous les 5 ans par un scrutin proportionnel.
C'est l'organisme habilité à prendre les décisions en matière de gestion.
La remise en place d’élections est indispensable pour conforter l’assise démocratique nécessaire à cet établissement public.
2° Un conseil de branche
Composé de représentants de la Caisse, des professionnels de santé et de prévention, des caisses complémentaires (mutuelles) et, éventuellement d'associations de malades.
Cet organisme aurait un rôle de conseil, de mise en commun des réflexions et analyses, de préparation des décisions.
3° Un conseil scientifique
Composé d'experts et de spécialistes du monde médical et de la recherche.
Cet organisme aurait un rôle d'expertise, notamment en matière d'identification des besoins et de choix de prises en charge des actes médicaux.
Compétences
1° Elaboration et négociation du budget
Il appartient à l'EP de sécurité sociale de proposer un budget et de le négocier avec l'Etat.
Une fois adopté, ce budget serait de l'entière responsabilité de l'EP, via ses 3 organismes de direction. En d’autres termes, l’ensemble des décisions concernant la gestion des ressources affectées à l’assurance maladie dépendrait de l’établissement public.
2° Niveaux de cotisations
Ils seraient de la responsabilité de l'EP par le biais de négociations triennales entre représentants des salariés et du patronat.
3° Co-élaboration des budgets hospitaliers
L'hôpital est actuellement financé par la Sécu qui y consacre 47% de son budget.
S'il n'est pas question de confier à l'EP la question du statut des hôpitaux ni celui des personnels, la CGT propose la mise en œuvre d'un processus de co-responsabilité entre l'Etat et l'EP de Sécurité Sociale dans l'élaboration des budgets hospitaliers.
Pour une réforme de progrès
On l'aura compris aux pages qui précèdent : l'essentiel de l'édifice de la protection sociale issu des conquêtes de l'immédiate après-guerre est, aujourd'hui, encore parfaitement valide.
C'est grâce à lui que, en particulier, notre système de santé est un des meilleurs au monde et des plus solidaires.
Cependant, parce que de nombreux coups lui ont été portés durant toutes ces années, parce que de nouvelles avancées doivent être partagées par tous, parce que le capitalisme a su faire échapper de sa contribution une grande partie de ses profits, des améliorations sont indispensables.
C'est ce défi que la CGT propose de relever.
Oui, il faut plus de soins !
Oui, il faut améliorer la prise en charge !
Oui, il faut renforcer l'hôpital public !
Les réponses à ces enjeux majeurs passent par le raffermissement d'un système solidaire et une plus large mise à contribution des profits des entreprises.
La Sécu, c'est notre bien. Nous ne la laisserons pas démanteler !
Paris, 4 juin 2004

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